Dirk-jan en Kitty Reek-Versteegh Stichting
Welkom
Doelstelling
Aanvragen
Contact
menu
Aanvraag particulier
1
2
3
4
5
6
7
8
: Verzenden
Algemene gegevens van aanvrager
Aanhef
dhr
mevr
Naam
*
Initialen
Achternaam
Adres
*
Straat + huisnummer
Woonplaats
Postcode
Geboortedatum
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JJJJ
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Burgerlijke staat
*
gehuwd
ongehuwd
samenwonend
anders, namelijk
Anders
*
Beschrijving gezinssamenstelling
Vermelding voor-, achternamen en geboortedata
Wonen alle gezinsleden op bovenstaande adres
ja
nee
Toelichting woonsituatie gezinsleden
Kopie legitimatiebewijs inwonende gezinsleden
*
Sleep bestanden hierheen of
Selecteer bestanden
Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 256 MB.
Gegevens aanvragende instelling
Naam organisatie
Contactpersoon
*
Initialen
Achternaam
Adres
Straat + huisnummer
Woonplaats
Postcode
E-mailadres
*
Uw dossiernummer of kenmerk
Gezinsinkomen (per maand)
Netto inkomen (man / vrouw)
Netto inkomen partner
Netto inkomen inwonende kinderen
Alimentatie
Kinderbijslag
Zorgtoeslag
Huursubsidie
Voorlopige teruggaaf belastingdienst
Ander inkomen / toeslagen
Toelichting ander inkomen / toeslagen
Totaal inkomen (per maand)
Bewijsstukken inkomen
Bijv.: afschriften, contracten en overeenkomsten
Sleep bestanden hierheen of
Selecteer bestanden
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, xlsx, docx, pages, numbers, Max. bestandsgrootte: 256 MB.
Vaste uitgaven (per maand)
Hypotheeklast
Huur
Energie + water
Verzekeringen
Specificatie meezenden
Telefoonkosten
Vervoer i.v.m handicap / ziekte
Extra kosten i.v.m. handicap / ziekte
Toelichting extra kosten i.v.m. handicap / ziekte
Diverse belastingen
zoals gemeentelijke belastingen
Overige uitgaven
Specificatie meezenden
Totaal vaste uitgaven (per maand)
Bewijsstukken uitgaven
Bijv.: afschriften, contracten en overeenkomsten
Sleep bestanden hierheen of
Selecteer bestanden
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, xlsx, docx, pages, numbers, Max. bestandsgrootte: 256 MB.
Optionele toelichting uitgaven
Overige financiën
Aanwezig spaargeld of vermogen
WOZ-waarde woning
Datum gemeentelijke aanslag
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JJJJ
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Spaartegoeden eigen woning
Schulden eigen woning
Overige schulden
Toelichting overige schulden
Is een bewindvoerder aangesteld?
Ja
Nee
Akkoord bewindvoerder
Sleep bestanden hierheen of
Selecteer bestanden
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, xlsx, docx, pages, numbers, Max. bestandsgrootte: 256 MB.
Rekeningnummer betaling eventuele bijdrage
Ten name van
Gegevens aanvraag
Voor welk doel wordt de aanvraag gedaan?
*
Motivatie aanvraag
*
Voeg eventueel medische verklaringen / toelichting bij
Sleep bestanden hierheen of
Selecteer bestanden
Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, pages, Max. bestandsgrootte: 256 MB, Max. aantal bestanden: 1.
Welk bedrag is in totaal benodigd?
Inbreng eigen middelen?
Diende aanvrager al eerder een verzoek in bij ons?
Ja
Nee
Voor welk bedrag was dat?
*
Wanneer was dat verzoek gedaan?
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JJJJ
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Is er een verzoek ingediend krachtens de WMO?
Ja
Nee
Voor welk bedrag was dat?
*
Wanneer was dat verzoek gedaan?
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JJJJ
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Kopie van WMO beschikking (toe- of afwijzing)
Sleep bestanden hierheen of
Selecteer bestanden
Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, pages, Max. bestandsgrootte: 256 MB, Max. aantal bestanden: 1.
Welke andere fondsen zijn benaderd en met welk resultaat
Welke andere fondsen zijn benaderd. Met welke resultaten?
Controle en indienen
{all_fields}
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.